gatekeeper

Er zijn veel industrieën waar poortwachters nodig zijn. Poortwachters zijn mensen of beleidsmaatregelen die als tussenpersoon fungeren en de toegang van het ene punt naar het andere regelen. Ze kunnen de toegang tot services weigeren, beheren of vertragen. Als alternatief kunnen ze ook worden gebruikt om te controleren hoe het werk wordt gedaan en of het aan bepaalde normen voldoet.

De gezondheidszorg is een gebied waarop poortwachters vaak worden gebruikt. Maar wat doen ze precies? En op welke gebieden van de industrie werken ze? In dit artikel definiëren we de term poortwachter, hun rol in zowel de ziekteverzekering als de langdurige zorg, evenals enkele van de kritiek daarop.

Belangrijkste leerpunten

• Poortwachters worden gebruikt in ziektekostenverzekeringen en in plannen voor langdurige zorg.
• Artsen in de eerstelijnszorg worden in het algemeen beschouwd als poortwachters bij de behandeling van patiënten in de ziekteverzekering.
• In langdurige zorg zijn poortwachters vereisten waaraan moet worden voldaan voordat een individu uitkeringen van zijn verzekeringsplannen kan ontvangen.

Wat is een poortwachter?

Er zijn twee definities van de term poortwachter - de ene wordt gebruikt om de rollen van mensen in de zorgverzekeringssector te beschrijven, terwijl de andere verwijst naar plannen voor langdurige zorg.

Wanneer gebruikt in verband met een ziektekostenverzekering, beschrijft de term poortwachter de persoon die verantwoordelijk is voor de behandeling van een patiënt. Iedereen die een ziektekostenverzekering ontvangt in de vorm van een beheerd zorgplan, met name een plan voor een gezondheidsonderhoudsorganisatie (HMO), krijgt een poortwachter of mag er een kiezen. In sommige gevallen krijgt de verzekerde de opdracht om een ​​huisarts uit de lijst te kiezen en die arts wordt de poortwachter van de patiënt.

De taak van een poortwachter is primair om de behandeling van een patiënt te beheren. Dit betekent dat de poortwachter verantwoordelijk is voor het autoriseren van de verwijzingen, ziekenhuisopnames en laboratoriumonderzoeken van de patiënt. Wanneer een patiënt ziek wordt of moet worden doorverwezen naar een specialist, neemt de patiënt contact op met de poortwachter die op zijn beurt de patiënt doorverwijst naar artsen en specialisten binnen het plannetwerk.

Poortwachters in de gezondheidszorg

Het concept van een eerstelijnsarts als poortwachter voor specialisten en andere medische middelen - in de Verenigde Staten beschouwd als een innovatie in managed care - is de laatste jaren alomtegenwoordig. De introductie ervan ging gepaard met door de overheid gesponsord onderzoek in het Verenigd Koninkrijk naar verwijzingen naar eerstelijnszorg. Dit onderzoek kan helpen bepalen hoe de Britse nationale gezondheidsdienst (NHS) de poortwachtfunctie van huisartsen kan beïnvloeden.

Velen beschouwen gatekeeping als een effectieve manier om kosten te beheersen door onnodige medische zorginterventies te verminderen. Eerstelijnsgezondheidszorg en bijbehorende tests en diagnoses zijn gemiddeld goedkoper dan secundaire en specialistische zorgdiensten. Artsen in de eerstelijnsgezondheidszorg worden als beter geïnformeerd beschouwd dan hun patiënten als het gaat om weten waar en hoe specialistische zorg te zoeken. Deze kennis komt het patiëntenzorgpad ten goede door efficiënter te zoeken naar een adequate en kwalitatieve secundaire zorgverlener.

In een onderzoek uit 2014 dat niet-bewaarplicht Oostenrijk en gatekeeping in de VS vergeleek, bleken Oostenrijkse patiënten vaker hulp te zoeken bij specialisten dan in de Verenigde Staten. De studie toonde aan dat het ontbreken van een systeem voor het regelen van verwijzingen naar primaire en secundaire en tertiaire zorg zoals Oostenrijk, leidde tot een hoge overbezetting van voorzieningen voor secundaire en tertiaire zorg. Aan de andere kant melden Oostenrijkse patiënten consequent een hoge tevredenheid met hun gezondheidszorgsysteem. Het land heeft ook de ziekenhuiscapaciteit vergroot om tegemoet te komen aan de hoge instroom van eerstelijnszorgbehoeften.

Poortwachters zijn niet altijd welkom

Een onderzoek naar het Nederlandse gezondheidszorgsysteem meldde dat artsen in de eerstelijnszorg het gevoel hadden dat ze werden gedegradeerd naar beheerders wanneer ze in de functie van poortwachter werden geplaatst.

Artsen in de eerstelijnszorg hebben het gevoel dat een poortwachter hen reduceert tot beheerders van zorgverzekeringspolissen, volgens een Nederlands onderzoek.

Dit leverde een probleem op omdat de gemiddelde leeftijd van patiënten die door artsen in de eerstelijnszorg werd gezien, toenam, terwijl oudere en oudere patiënten vaker een aantal medische aandoeningen vertonen en robuustere medische zorg vereisen. In een traditioneel gatekeeping-mechanisme zou een oudere persoon naar verschillende specialisten worden gestuurd, wat vermoeiend, tijdrovend en een mogelijk gefragmenteerde benadering van hun gezondheidszorg is. Een ideaal gatekeeping-systeem zou innovatieve oplossingen, meerdere competentiecentra, klinieken met meerdere zorgopties ter plaatse en verbeteringen in ambulante zorg omvatten.

In het Britse gezondheidszorgsysteem worden huisartsen - die vergelijkbaar zijn met eerstelijnsartsen in de VS - gecompenseerd voor hun diensten via capitatietarieven en / of fee-for-service, wat concurrentie op de markt voor patiënten creëert. Het creëert ook een situatie waarin een huisarts patiënten die te snel aan een specialist overdragen, een deel van hun financiering zou kunnen verliezen. Aan de andere kant, als een huisarts te voorzichtig of te gereserveerd is met het doorsturen van patiënten naar specialisten, kan de patiënt de toegang tot secundaire gezondheidszorg worden ontzegd.

Langdurige zorgverzekering

Als het gaat om langdurige zorg, zijn poortwachters geen mensen. In plaats daarvan zijn het de vereisten waaraan moet worden voldaan voordat een individu betalingen uit zijn langetermijnverzekering kan ontvangen.

De meeste langdurige zorgverzekeringen vereisen dat langdurige zorg medisch noodzakelijk is voor ziekte of letsel. Als gevolg hiervan voeren veel bedrijven hun eigen evaluaties uit of aan deze norm wordt voldaan, en ze negeren soms de artsen van patiënten. Sommige beleidsmaatregelen vereisen dat de patiënt een bepaald aantal dagelijkse activiteiten niet alleen kan uitvoeren, zoals zwemmen, wandelen, aankleden en eten.

Het komt neer op

Gatekeeping heeft zowel positieve als negatieve aspecten, zowel voor de gezondheidszorg als voor individuele patiënten. Het is duidelijk dat er verbeteringen moeten worden aangebracht om flexibele en gemakkelijke communicatie mogelijk te maken tussen de zorgverleners van verschillende toegangspunten. Een huisarts moet snel een specialist kunnen raadplegen om klinische problemen te bevestigen of op te lossen, en een specialist moet gedetailleerde instructies aan de arts kunnen geven voor mogelijke follow-ups.