Health Maintenance Organisation (HMO)
Een persoon die zijn of haar eigen ziekteverzekeringsplan moet beveiligen, kan verschillende zorgverzekeraars vinden met unieke kenmerken. Een type verzekeringsaanbieder dat populair is op de markt voor ziektekostenverzekeringen is de organisatie voor gezondheidsonderhoud (HMO), die onder haar dekking een netwerk van artsen omvat.
Een organisatie voor gezondheidsonderhoud (HMO) is een netwerk of organisatie die een ziektekostenverzekering biedt voor een maandelijkse of jaarlijkse vergoeding. Een HMO bestaat uit een groep medische verzekeraars die de dekking beperken tot medische hulp van artsen die onder het contract van de HMO vallen. Dankzij deze contracten kunnen de premies lager zijn, aangezien de zorgverleners het voordeel hebben dat patiënten naar hen worden doorverwezen, maar deze contracten voegen ook extra beperkingen toe aan de leden van de HMO.
Bij de beslissing om te kiezen voor een HMO-plan, moet u rekening houden met de kosten van premies, contante kosten, als uw medische toestand gespecialiseerde zorg vereist en of het hebben van uw eigen primaire zorgverlener belangrijk is.
Hoe een HMO werkt
Een HMO is een georganiseerde publieke of private entiteit die basis- en aanvullende gezondheidsdiensten levert aan zijn abonnees. De organisatie beveiligt haar netwerk van zorgaanbieders door contracten af te sluiten met eerstelijnsartsen, klinische voorzieningen en specialisten. De medische entiteiten die contracten sluiten met de HMO ontvangen een overeengekomen vergoeding voor het aanbieden van een reeks diensten aan de abonnees van de HMO. Met de overeengekomen betaling kan een HMO lagere premies aanbieden dan andere soorten ziektekostenverzekeringen, terwijl de hoge kwaliteit van de zorg van zijn netwerk behouden blijft.
HMO-abonnees betalen een maandelijkse of jaarlijkse premie voor toegang tot medische diensten in het netwerk van providers van de organisatie, maar zijn ook beperkt tot het ontvangen van gezondheidszorg van deze gecontracteerde medische providers. Een verzekerde moet zijn zorg en diensten krijgen van artsen in het kader van het HMO-netwerk. Sommige medische zorg buiten het netwerk kan echter wel onder de HMO vallen. Dit soort diensten omvat spoedeisende zorg en dialyse.
Bovendien kan dekking door een organisatie voor gezondheidsonderhoud van de verzekerde eisen dat hij in het netwerkgebied van het plan woont of werkt om in aanmerking te komen voor dekking. In gevallen waarin een abonnee dringende zorg ontvangt buiten het HMO-netwerkgebied, kan de HMO de kosten dekken. Alle niet-noodhulp die buiten het netwerk wordt ontvangen, wordt contant betaald.
Naast de lage premies zijn er meestal weinig of geen eigen risico met een HMO. In plaats daarvan brengt de organisatie voor elk klinisch bezoek, test of recepten een bedrag in rekening, een zogenaamde copayment (co-pay). Copayments in HMO's zijn doorgaans laag en bedragen $ 5, $ 10 of $ 20 per zorg, waardoor contante kosten worden geminimaliseerd en HMO-plannen betaalbaar worden gemaakt voor gezinnen en werkgevers.
De verzekerde moet een eerstelijnsarts (PCP) kiezen uit het netwerk van lokale zorgaanbieders onder een HMO-plan. Een huisarts is meestal het eerste aanspreekpunt van een persoon voor alle gezondheidsproblemen. Dit betekent dat een verzekerde een specialist niet kan zien tenzij de PCP hem doorverwijst naar een specialist.
Bepaalde gespecialiseerde diensten, zoals screening mammogrammen, vereisen echter geen verwijzingen. Een specialist waarnaar een verzekerde wordt verwezen, valt meestal onder de dekking van de HMO, en dus vallen de diensten die door de specialist worden geleverd onder het HMO-plan nadat er betalingen zijn gedaan. Een abonnee wordt op de hoogte gebracht als zijn huisarts het netwerk verlaat, in welk geval hij een andere arts moet kiezen uit het HMO-plan.
Belangrijkste leerpunten
- Een organisatie voor gezondheidsonderhoud (HMO) is een netwerk of organisatie die een ziektekostenverzekering biedt voor een maandelijkse of jaarlijkse vergoeding, bestaande uit een groep medische verzekeringsmaatschappijen die de dekking beperken tot medische hulp die wordt verleend door artsen die onder het contract van de HMO vallen. .
- Dankzij deze contracten kunnen de premies lager zijn, aangezien de zorgverleners het voordeel hebben dat patiënten naar hen worden doorverwezen, maar deze contracten voegen ook extra beperkingen toe aan de HMO-leden.
- HMO-plannen vereisen dat deelnemers medische zorg ontvangen van een toegewezen aanbieder die bekend staat als de eerstelijnsarts (PCP).
Preferred Provider Organisation (PPO) versus HMO-plannen
HMO-plannen vereisen dat deelnemers medische zorg ontvangen van een toegewezen aanbieder. Een voorkeursaanbiederorganisatie (PPO) is op dezelfde manier een medische zorgregeling waarbij medische professionals en faciliteiten diensten aanbieden aan ingeschreven klanten tegen gereduceerde tarieven. PPO medische en zorgaanbieders worden voorkeursaanbieders genoemd.
PPO-deelnemers mogen de diensten van elke provider binnen hun netwerk gebruiken. Zorg buiten het netwerk is beschikbaar, maar dit leidt tot hogere kosten voor de verzekerde. In tegenstelling tot een PPO vereisen HMO-plannen dat deelnemers medische zorg ontvangen van een toegewezen aanbieder.
Beide programma's laten specialistische diensten toe. De aangewezen eerstelijnsarts moet echter een verwijzing naar de specialist doorgeven via een HMO-plan. PPO-plannen zijn de oudste en, vanwege hun flexibiliteit en lagere out-of-pocket-kosten, het populairste beheerde zorgplan vanaf 2018.
Point-of-Service (POS) versus HMO-plannen
Een point-of-service (POS) -plan is als een HMO omdat het van de verzekeringnemer vereist dat hij een huisarts in de eerstelijnszorg kiest en verwijzingen van die arts krijgt als hij wil dat het plan de diensten van een specialist dekt. En een point-of-service-plan is als een PPO omdat het nog steeds dekking biedt voor diensten buiten het netwerk, maar de verzekeringnemer zal meer moeten betalen dan wanneer hij in-netwerkdiensten zou gebruiken.
Het POS-plan betaalt echter meer voor een dienst buiten het netwerk als deze wordt doorverwezen door de huisarts, dan als de verzekeringnemer zonder verwijzing buiten het netwerk gaat. De premies voor een POS-plan vallen tussen de lagere premies aangeboden door een HMO en de hogere premies van een PPO.
POS-plannen vereisen dat de verzekeringnemer co-betalingen doet, maar co-betalingen binnen het netwerk zijn vaak slechts $ 10 tot $ 25 per afspraak. POS-plannen hebben ook geen eigen risico voor in-netwerkdiensten, wat een aanzienlijk voordeel is ten opzichte van PPO's.
Ook bieden POS-plannen landelijke dekking, wat voordelen biedt voor patiënten die vaak reizen. Een nadeel is dat aftrekbare bedragen buiten het netwerk vaak hoog zijn voor POS-plannen, zodat patiënten die gebruik maken van diensten buiten het netwerk de volledige kosten van zorg betalen totdat ze het aftrekbare bedrag van het plan bereiken. Bovendien zou een patiënt die nooit gebruik maakt van de diensten buiten het netwerk van een POS-plan waarschijnlijk beter af zijn met een HMO vanwege de lagere premies.
Vergelijk beleggingsrekeningen Aanbieder Naam Beschrijving Adverteerder Openbaarmaking × De aanbiedingen die in deze tabel worden weergegeven, zijn afkomstig van samenwerkingsverbanden waarvan Investopedia een vergoeding ontvangt.