Wat dekt Medicare?

Medicijndekking kan verwarrend zijn en, indien verkeerd berekend, erg duur. In dit artikel zullen we enkele veelvoorkomende misvattingen over Medicare verduidelijken, evenals de regels om in aanmerking te komen.

Medicare 101
In 1965 tekende president Lyndon Johnson het oorspronkelijke Medicare-programma in de wet. Het programma omvatte oorspronkelijk twee delen:

• Deel A - Ziekenhuisverzekering
• Deel B - Medische verzekering

Deel A dekt een groot deel van ziekenhuisgerelateerde kosten voor in aanmerking komende personen ouder dan 65 jaar en omvat alleen medisch noodzakelijke en deskundige zorg, geen vrijheidszorg. Personen die niet in aanmerking komen voor dekking kunnen deelnemen aan het programma als ze een maandelijkse vergoeding betalen

Deel B is optioneel en betaalt een deel van niet-ziekenhuis verleende medische zorg, zoals doktersbezoeken en andere poliklinische diensten. Er is een maandelijkse vergoeding voor dit programma. De vergoeding was $ 93, 50 in 2007 en zal waarschijnlijk in de toekomst stijgen. Deel B dekking is onderworpen aan verschillende eigen risico en co-pays.

Het Medicare-programma vervult nog steeds zijn oorspronkelijke rol, maar werd in 1997 uitgebreid en verfijnd in 1999 met:

• Deel C - " Medicare" + Keuze, nu bekend als "Medicare Advantage"

Deel C biedt Medicare-begunstigden de mogelijkheid om zich in te schrijven voor particuliere zorgplannen en alle Medicare-diensten, inclusief Deel A en Deel B, van een particuliere aanbieder te ontvangen. Het werkt als de gezondheidszorg die door de meeste werkgevers wordt geboden. Een menu met aanbiedingen is beschikbaar met verschillende dekkingsopties, co-betalingen en maandelijkse kosten. De particuliere aanbieder dekt ook diensten die niet worden geleverd door deel A en B. Deel C is in de meeste gebieden beschikbaar en biedt een gemakkelijke manier om medische diensten te ontvangen.

In 2006 werd het programma opnieuw uitgebreid met:

• Deel D - Geneesmiddelenrecept

Deel D is een optioneel verzekeringsprogramma dat een maandelijkse vergoeding vraagt ​​in ruil voor geneesmiddelen op recept. De maandelijkse kosten variëren sterk, afhankelijk van de dekkingsopties die u kiest. Net als door de werkgever verstrekte zorgplannen, houdt deel D elk jaar een open inschrijvingssessie op 15 november - 31 december, gedurende welke tijd deelnemers aan het programma kunnen kiezen om hun dekkingsopties te wijzigen. Hoewel deel D een vrijwillig programma is, moeten ontvangers van Medicare hun zorgbehoeften onmiddellijk na het in aanmerking komen serieus herzien omdat de kosten van deel D elk jaar stijgen voor personen die ervoor kiezen om niet onmiddellijk deel te nemen zodra ze in aanmerking komen.

Hoewel de dekking van voorgeschreven medicijnen bijzonder belangrijk is voor veel ouderen en deel D helpt, heeft het programma zware kritiek gekregen. Veel mensen vinden de reeks dekkingsopties en prijzen bijzonder verwarrend.

Wat te kiezen? Deelnemers aan Medicare Deel A en B kunnen ervoor kiezen om deel te nemen aan Deel C en / of Deel D, of ze kunnen ervoor kiezen om een ​​aanvullende verzekering te kopen bij een particuliere vervoerder. Deze aanvullende verzekering, vaak aangeduid als "medigap" dekking, betaalt voor kosten die niet door Medicare worden gedekt. Deelnemers aan Deel C hoeven geen medigap-dekking aan te schaffen omdat Deel C hen in staat stelt medische dekking te selecteren die aan de meeste behoeften voldoet.

Medicare en langdurige zorg
Het Medicare-programma is bedoeld om medische zorg te bieden, niet de kosten van langdurige zorg (LTC). Als zodanig is de dekking van Medicare voor langdurige behoeften uiterst beperkt. Ervan uitgaande dat u in aanmerking komt, kan Medicare de eerste 20 dagen van een uitkeringsperiode tot 100% van uw kosten in een verpleeghuis betalen. Nadat 20 dagen zijn verstreken, moet u voor elke uitkeringsperiode een fors co-assurantiebedrag betalen voor dagen 21 tot en met 100.

Om Medicare überhaupt voor uw LTC-kosten te betalen, moet u aan drie criteria voldoen:

1. De 72-uurregel - U moet minimaal drie volledige dagen en drie volledige nachten in het ziekenhuis zijn opgenomen. Veel ziekenhuisverblijven zijn drie dagen en twee nachten. U kunt bijvoorbeeld op maandagochtend een heupvervanging doen en woensdagmiddag vertrekken.
   
2. Medische noodzaak - Uw zorg moet voldoen aan de volgende vereisten:
   1. Het moet medisch noodzakelijk zijn.
   2. Het moet zorg zijn die alleen in een verpleeghuis kan worden gegeven, meestal door vakkundig personeel.
   3. Het moet voortvloeien uit de aandoening waarvoor u in het ziekenhuis bent opgenomen.
3. Plaatsen waar zorg kan worden gegeven - In bijna alle gevallen gaan patiënten die een ziekenhuis verlaten rechtstreeks naar een verpleeghuis voor verdere zorg.

Er is een verschil tussen zorg die bekwaam en medisch noodzakelijk is, en zorg die bewaring is. Het komt erop aan of u hulp nodig hebt bij activiteiten van het dagelijks leven (ADL) of bewaring. (Voor meer informatie, zie De verrassing voor langdurige zorg wegnemen .)
Op enkele uitzonderingen na, betaalt Medicare medisch noodzakelijke, bekwame zorg in een verpleeghuisomgeving. Als u thuis bent en deskundige zorg nodig heeft, kan Medicare betalen om een ​​verzorger bij u thuis te laten komen om aan uw behoeften te voldoen. Een andere uitzondering is zorg rond het levenseinde of hospice. De exacte niveaus en locaties voor het ontvangen van deskundige zorg variëren van staat tot staat .

Medicare is niet ontworpen om hulp te bieden bij ADL of om hulp en hulp te bieden om u thuis of in een begeleid wonen te houden. Het verstrekken van middelen voor langdurige zorg is de rol van Medicaid en LTC. (Zie voor meer informatie over LTC en Medicaid Verzekering voor langdurige zorg: wie heeft het nodig? En wat is het verschil tussen Medicare en Medicaid? )

Conclusie De regels en voorschriften met betrekking tot Medicare kunnen moeilijk te begrijpen zijn, vooral als het gaat om hulp bij ADL's of medische zorg nodig. Als u het verschil niet begrijpt, kan dit u of uw gezin veel kosten. Medicare kan meer kosten en minder dekking en voordelen bieden dan u misschien dacht. Door tijd en energie te investeren in het bepalen van de beste combinatie van dekkingsopties, kunt u onderweg onaangename en dure verrassingen voorkomen.