Waarom de gezondheidszorg in de VS kapot is

"We zeggen: 'we willen een langere levensduur, we zijn bereid ervoor te betalen', " zei Anupam Jena begin augustus tegen Investopedia. "Als onze levensverwachtingen groter waren dan die van andere landen, dan is dat misschien wel een afweging die we bereid waren te maken."

Er is echter een probleem, legt de econoom en Harvard Medical School universitair hoofddocent gezondheidszorgbeleid en de Massachusetts General Hospital-arts uit: hoewel de VS meer per hoofd van de bevolking uitgeeft aan gezondheidszorg dan andere rijke landen, zijn onze levensverwachtingen hetzelfde of slechter. Bovendien zijn alternatieven voor normale zorgplannen niet effectief.

Volgens de OESO geeft de VS $ 9892 per persoon uit aan gezondheidszorg, een stuk meer dan het gemiddelde van de club van $ 3, 997 (aan koopkrachtpariteit).

Toch is de levensverwachting bij de geboorte 78, 8 jaar, minder dan het gemiddelde van 80, 6 jaar van de OESO.

Het wordt ook niet goedkoper als de huidige trends aanhouden. De medische component van de consumentenprijsindex (CPI) is de afgelopen jaren veel sneller gestegen dan de algemene index, wat betekent dat de medische inflatie de totale inflatie overtreft.

Natuurlijk moeten maar weinig Amerikanen de statistieken zien om ervan overtuigd te zijn dat hun gezondheidszorg niet goed werkt, vooral als ze een EpiPen nodig hebben, ooit hebben geprobeerd uit te rekenen wat een test kost, of het nieuws op een bepaald moment in juli hebben bekeken . Dat er een probleem is, is duidelijk. Het is veel minder duidelijk wat precies dat probleem is.

Investopedia heeft drie gezondheidseconomen en een apotheker-ondernemer benaderd om hun diagnose te stellen. Ze troffen zeven belangrijke bronnen van disfunctie.

1. Informatieasymmetrie

Naar de dokter gaan "is niet hetzelfde als een auto kopen of een koelkast kopen", zegt Jena. "Je kunt alle opties afwegen, je begrijpt wat het betekent voor een koelkast om een ​​ijsmaker te hebben die dit doet of doet, maar het is veel moeilijker om te zeggen: 'Nou, ik weet niet zeker of deze behandeling wel of niet werk 'of' moet ik echt mijn kankerzorg krijgen in een academisch ziekenhuis in Harvard? '"

Economen noemen dit probleem informatie-asymmetrie. Het probleem is in meer of mindere mate aanwezig in de markt voor bijna elk goed of dienst, maar het is vooral acuut in de gezondheidszorg. Als auto's gecompliceerd en foutgevoelig zijn, zijn ze niets vergeleken met het menselijk lichaam. Monteurs beschikken over een aanzienlijke hoeveelheid gespecialiseerde kennis, maar artsen zijn wettelijk verplicht om jarenlange training te volgen, geavanceerde graden te behalen en vervolgens te werken in onder toezicht staande instellingen. Hun patiënten, hoe slim ook, weten zelden genoeg om zich op hun gemak te voelen bij het vragen van de aanbevelingen van een arts. Wanneer consumenten zich gedwongen voelen om te kopen wat verkopers aanbevelen - de inzet is tenslotte hoog - neigen de prijzen naar boven te stijgen.

Deze onbalans is het meest zichtbaar in de prijs van geneesmiddelen. Michael Rea, een apotheker en CEO van Rx Savings Solutions, zegt dat een markt efficiënt is als "mensen toegang hebben tot informatie op een manier die ze kunnen verwerken, verwerken en beslissingen nemen. En met geneesmiddelen op recept is dat gewoon niet het geval. " Hij rammelt een aantal factoren die het water modderig maken: kortingen, benchmarkprijzen, AWP, MAC, WAC (dat zijn gemiddelde groothandelsprijzen, maximaal toegestane kosten en groothandelskosten, die "enigszins willekeurig" zijn en niet noodzakelijkerwijs betekenen iets").

Rea gebruikt bloeddrukmedicijnen als voorbeeld. Zelfs als "we exact dezelfde voorwaarden hebben en anders hetzelfde zijn, " kan de beste keuze variëren "vanwege de manier waarop uw verzekeringsplan werkt en de mijne en de manier waarop hij medicijnen verkiest." Het is niet zo eenvoudig, voegt hij eraan toe, "als je dit gewoon zou doen, zou alles goed zijn."

2. Het probleem met de hoofdagent

Nauw verwant met het probleem van informatie-asymmetrie is het probleem van de hoofdagent. De arts is degene met de beste informatie over wat een patiënt scheelt en welke behandeling die patiënt nodig heeft. De patiënt zal waarschijnlijk de aanbeveling van de arts volgen, omdat dat de beste informatie is die voor hen beschikbaar is. Maar de arts betaalt niet de behandeling. De "opdrachtgever" (de patiënt) zit vast aan de rekening voor de keuze die de "agent" (de arts) namens hen maakt. "Een arts wordt niet geconfronteerd met de kosten wanneer ze besluiten om die test te bestellen, " zegt Jena, "wanneer ze besluiten om u naar het ziekenhuis te sturen."

In sommige gevallen negeren artsen bewust de kosten van de tests en behandelingen die ze bestellen - als ze ze zelfs kennen - om zich te concentreren op het bieden van zorg. In andere gevallen stimuleren slecht gestructureerde prikkels zorgaanbieders om uit te geven. "Betalingen zijn gebaseerd op de hoeveelheid diensten die ze leveren", zegt Marah Short, associate director van het Centre for Health and Biosciences van het Baker Institute van Rice University, "en er is geen goede meting van de kwaliteit."

3. Consolidatie

Erin Trish, een assistent-onderzoeksprofessor aan het Schaeffer Center for Health Policy and Economics van de Universiteit van Zuid-Californië, vindt een andere oorzaak van het disfunctioneren van de gezondheidszorg in een trend die de laatste decennia sneller is geworden: consolidatie. "Dus in de jaren 90 waren de meeste ziekenhuizen zelfstandige ziekenhuizen, " zegt Trish. Waarom precies de tie-ups begonnen, is niet zeker, maar een theorie is dat de opkomst van managed care een einde maakte aan een systeem waarbij "de arts of het ziekenhuis de verzekeraar net heeft gefactureerd voor wat ze ook hebben gedaan en de verzekeraar heeft het betaald."

Een tijdje, zegt Trish, groeiden de zorguitgaven langzamer, maar aanbieders 'vonden het niet leuk waar dit naartoe ging'. Ziekenhuizen begonnen ketens te vormen en het proces versnelde in de jaren 2000. Tegenwoordig zijn ziekenhuizen 'een ongelooflijk geconsolideerde markt', waardoor ze meer kunnen betalen.

4. Kostenisolatie

Een ander probleem dat Trish identificeert, is wijdverbreide onwetendheid over hoe duur de gezondheidszorg eigenlijk is. "Er is op veel manieren een isolatie van de kosten, vooral bij mensen met een particuliere verzekering via hun werkgever." Net als bij ziekenhuisconsolidatie is de geschiedenis grotendeels de schuldige. In de jaren veertig gebruikte Franklin D. Roosevelt presidentiële machten in oorlogstijd om de lonen te bevriezen, behalve "verzekering en pensioenuitkeringen". Omdat arbeid schaars was, haastten bedrijven zich naar elkaar met royale ziektekostenverzekeringen. Toen bepaalde de IRS dat werknemers geen belasting hoefden te betalen over de premies die hun werkgevers betaalden, en van 1940 tot 1946 verdrievoudigde het aandeel Amerikanen met ziektekostenverzekering tot 30%.

Het duurde niet lang voordat het systeem verankerd raakte. "Mijn gok", zegt Trish, "zou zijn dat als je de gemiddelde persoon die zijn ziekteverzekering via zijn werkgever ondervraagt, ze waarschijnlijk geen goed idee hebben van wat die premie voor de ziekteverzekering kost en ook hoeveel hun werkgever is daadwerkelijk bijdragen aan de premies. "

Deze isolatie tegen de werkelijke kosten van gezondheidszorg is echter niet beperkt tot degenen die zich via werkgevers verzekeren. Volgens een recent werkdocument van het National Bureau of Economic Research van Amy Finkelstein van MIT en Nathaniel Hendren en Mark Shepard van Harvard, zijn ingeschrevenen in gesubsidieerde verzekeringsbeurzen in Massachusetts bereid slechts ongeveer de helft van hun eigen verwachte medische kosten te betalen.

5. De afweging tussen innovatie en toegang

Om uit te leggen waarom gezondheidszorg - en medicijnen in het bijzonder - in de VS zoveel duurder zijn dan elders, wijst Jena op de enorme winst die potentiële geneesmiddelenproducenten op de Amerikaanse markt vinden.

"De meeste gezondheidseconomen zijn het erover eens dat de uitgaven voor gezondheidszorg en de groei van de gezondheidszorguitgaven voortkomen uit nieuwe innovaties in de gezondheidszorg, " zegt hij, waarbij hij coronaire stent en het hepatitis C-medicijn Sovaldi als voorbeelden geeft. "Als je nadenkt over wat innovatie in de gezondheidszorg drijft, zoals in elke andere sector, wordt het winst. Dus als de winst hoger is, zijn bedrijven meer gestimuleerd om in een technologie te investeren."

De VS is ongeveer de helft van de wereldgezondheidsmarkt, dus het is een cruciale bron van deze winst. Jena zegt dat wanneer een land met vergelijkbare rijkdom per hoofd van de bevolking als de VS - bijvoorbeeld Zwitserland of Nederland - de prijzen van medicijnen naar beneden duwt, innovaties snel doorgaan, omdat de winsten die uit deze landen worden behaald "een druppel in de rug zijn. " Als de VS hetzelfde zou doen, zou de winst een grote klap krijgen en zou de innovatie vertragen. Dit is de wisselwerking tussen innovatie en toegang: omdat de VS zo'n lucratieve markt is, moet het kiezen tussen goedkope toegang tot medicijnen en de belofte van betere medicijnen in de toekomst.

6. Het Free-Rider-probleem

Die afweging leidt tot een verwant probleem: wat economen het free-rider-probleem noemen. "Het is moeilijk om een ​​model te bedenken waarbij het VK minder zou moeten uitgeven aan drugs dan de VS" per hoofd van de bevolking, zegt Jena. "De enige reden dat dit gebeurt, is omdat ze niet worden geconfronteerd met de afweging tussen innovatietoegang, omdat beslissingen die het VK neemt geen invloed hebben op de kans op toekomstige innovatie."

Met andere woorden, Amerikanen subsidiëren goedkope medicijnen voor andere landen.

Deze dynamiek speelt zich niet alleen internationaal af. Er zijn veel mensen in het land die gebruik maken van gezondheidszorg zonder daarvoor volledig te betalen: gratis ruiters. De Affordable Care Act probeerde vrij rijden op de verzekeringsmarkt aan te pakken door te eisen dat iedereen een ziektekostenverzekering zou afsluiten of een boete moet betalen (in plaats van alleen spoedeisende hulpdiensten te gebruiken), maar in bredere zin blijft het probleem bestaan. Medicaid en CHIP, door de belastingbetaler gefinancierde programma's die gezondheidszorg bieden aan mensen met een laag inkomen, bedekten in juni meer dan 74 miljoen mensen.

7. Inelastische vraag

Dat een groot deel van het land zo'n vrij rijden niet ziet als een probleem dat de kern raakt van waarom gezondheidszorg anders is. Voor velen is het een mensenrecht en het onvermogen om te betalen mag mensen niet beletten een basisnorm van zorg te ontvangen. "Wie zou bij zijn volle verstand zeggen dat we mensen die arm zijn en geen toegang hebben tot gezondheidszorg niet zouden moeten dekken als de gezondheidszorg echt goedkoop was?" zegt Jena.

Maar gezondheidszorg is niet echt goedkoop, en veel mensen met een gezond verstand vragen zich af hoe het land gesubsidieerde zorg kan blijven bieden als de kosten stijgen. In normale markten drukken stijgende kosten op de vraag, omdat consumenten substituten vinden of zonder. Als het gaat om gezondheidszorg, zijn er geen alternatieven, en zonder doen kan een pijnlijke of fatale propositie zijn. De vraag is dus niet-elastisch: als een consument een behandeling nodig heeft, gaat hij in de schulden om deze te betalen of creatievere middelen na te streven. Het uitgangspunt van dat typisch Amerikaanse drama, Breaking Bad, zou buiten de VS niet veel zin hebben gehad

"Het is echt moeilijk om iemand te vertellen dat ze geen behandeling zullen krijgen omdat ze het zich niet kunnen veroorloven", zegt Trish. "En als je niet bereid bent nee te zeggen, beïnvloedt dat zowel de besteding als het gebruik die daaruit voortvloeien, maar ook de prijzen waarover wordt onderhandeld."