Ziektekostenverzekering: betalen voor bestaande voorwaarden

De woorden "reeds bestaande aandoening" en "experimentele procedure" zijn vaak slecht nieuws voor patiënten in de VS Omdat zorgverzekeraars in veel omstandigheden vaak niet verplicht zijn om bijbehorende kosten te dekken. In dit artikel wordt de terminologie uitgelegd om u te helpen de uitdagingen te voorkomen die kunnen ontstaan ​​wanneer uw medische behoeften niet door uw ziektekostenverzekering worden gedekt.

Bestaande voorwaarde definiëren

Een reeds bestaande aandoening is een medische ziekte, letsel of andere aandoening die bestond vóór de datum waarop de patiënt zich bij een zorgverzekeraar had aangemeld. De meeste verzekeringsmaatschappijen gebruiken een van twee definities om dergelijke voorwaarden te identificeren. Volgens de "objectieve standaard" -definitie is een reeds bestaande aandoening iets waarvoor de patiënt al medisch advies of behandeling heeft ontvangen voorafgaand aan de inschrijving voor een nieuw medisch verzekeringsplan. Onder de bredere definitie van "verstandig persoon" is een reeds bestaande aandoening alles waarvoor symptomen aanwezig waren en een verstandig persoon zou behandeling hebben gezocht. Reeds bestaande aandoeningen kunnen ernstige ziekten omvatten, zoals kanker; minder ernstige aandoeningen, zoals een gebroken been; en zelfs medicijnen op recept. Met name is zwangerschap een reeds bestaande aandoening die zal worden gedekt, ongeacht eerdere behandeling.

Hoewel de definities vrij eenvoudig te begrijpen zijn wanneer u weet welke op uw omstandigheden wordt toegepast, wordt het ingewikkelder nadat u rekening houdt met de aanvullende regels met betrekking tot de dekking. Navigeren door de bureaucratie begint met een goed begrip van de Health Insurance Portability And Accountability Act (HIPAA), die beperkte bescherming biedt aan consumenten die zijn ingeschreven bij collectieve ziektekostenverzekeringen met betrekking tot ziektekostenverzekering en reeds bestaande voorwaarden.

Overweeg de volgende drie scenario's.

Scenario 1: Taken wijzigen
De eerste betreft het veranderen van baan. Als u onder het zorgplan van uw vorige werkgever viel en een baan bij een nieuwe werkgever aannam, kan de ziektekostenverzekering van uw nieuwe werkgever een terugblikperiode van zes maanden opleggen. Gedurende die tijd moet u een "aanvaardbare dekking" hebben gehad zonder pauzes van meer dan 63 dagen om onmiddellijk een behandeling te krijgen voor een reeds bestaande aandoening. Creditable dekking omvat collectieve zorgplannen, particuliere ziektekostenverzekering en COBRA dekking; het kan ook Medicare of Medicaid bevatten.

Berekeningen van verdienstelijke dekking worden gebruikt om te bepalen of onmiddellijke behandeling van reeds bestaande aandoeningen beschikbaar zal zijn en hoe lang patiënten moeten wachten als ze niet onmiddellijk in aanmerking komen. Als u bijvoorbeeld 15 maanden voor uw vorige werkgever werkte en ononderbroken dekking voor de gezondheidszorg had en vervolgens onmiddellijk naar de nieuwe werkgever verhuisde, zou u 15 maanden voorafgaande dekking krijgen. Alle bestaande aandoeningen komen in aanmerking voor onmiddellijke behandeling.

Als u daarentegen 15 maanden voor de vorige werkgever werkte, gedurende 11 maanden zorgdekking had en daarna de dekking gedurende drie maanden stopte voordat u deze gedurende een maand hervatte, zou alleen de laatste maand van dekking kredietwaardig zijn omdat de pauze- in dekking was langer dan 63 dagen. In dit scenario zou de zorgdekking van de nieuwe werkgever de behandeling van reeds bestaande aandoeningen voor een periode van 11 maanden kunnen weigeren. Sommige werkgevers maken het probleem verder gecompliceerd door de dekking van de gezondheidszorg op te splitsen in vijf extra categorieën: geestelijke gezondheid, middelenmisbruik, geneesmiddelen op recept, tandheelkunde en visie. Elke zorgcategorie is dan onderworpen aan de terugblikperiode van zes maanden.

Als u de afgelopen 12 maanden geen dekking voor gezondheidszorg heeft gehad, kan het zorgplan van uw nieuwe werkgever de behandeling voor reeds bestaande aandoeningen tot een jaar weigeren. Als u zich niet inschrijft voor het nieuwe plan zodra u hiervoor in aanmerking komt, kan late inschrijving de vertraging in de dekking verlengen tot 18 maanden.

Scenario 2: Aankoop van particuliere ziektekostenverzekeringen
In het tweede scenario, als u een door de werkgever gesponsorde zorgdekking had en particuliere ziektekostenverzekeringen wilde of nodig had (omdat uw COBRA bijvoorbeeld op was), garandeert HIPAA dat de nieuwe verzekeraar bestaande voorwaarden zal dekken op voorwaarde dat u voortdurende zorg hebt gehad dekking met geen pauzes langer dan 63 dagen gedurende de afgelopen 18 maanden. (Lees voor meer informatie over particuliere verzekeringen Private ziektekostenverzekering kopen .)

Scenario 3: Overschakelen van verzekeringsaanbieder
In het derde scenario, als u een verzekeringsplan had dat u zelf had gekocht en niet gelieerd is aan uw werkgever, kunt u problemen ondervinden bij het vinden van dekking voor een reeds bestaande behandeling als u van verzekeraar wilt veranderen. Een privéverzekering kan mogelijk terugkijken op uw medische gegevens en weigeren u te dekken, zelfs als de aandoening die u jaren geleden had, werd behandeld. Houd er rekening mee dat verzekeraars winst maken wanneer hun klanten niet ziek worden, dus het aangaan van een risicovolle klant is niet in hun beste financiële belang. Met dit in gedachten, als u momenteel wordt behandeld voor een medische aandoening of in het verleden een ernstige aandoening had, kan het vinden van een nieuwe verzekeraar een echte uitdaging zijn.

Experimentele procedure

Hoewel het krijgen van een ziektekostenverzekering wanneer je al een bestaande aandoening hebt, een zware uitdaging kan zijn, kan het soms onmogelijk zijn om de verzekeringsmaatschappij te laten betalen voor een experimentele behandeling. Experimentele procedures worden gecategoriseerd door een breed scala aan definities.

"Niet algemeen aanvaard door de medische gemeenschap" is bijvoorbeeld een veel voorkomende uitdrukking die wordt gebruikt in verband met experimentele procedures. Deze onderzoeksbehandelingen maken vaak deel uit van de inspanningen om een ​​behandeling en remedies voor ernstige ziekten, zoals kanker, te ontwikkelen. Maar ze zijn vaak ook vrij duur, dus verzekeraars hebben een financiële prikkel om dekking te weigeren. Verschillende stamcelbehandelingen zijn een voorbeeld van het type procedure dat in deze categorie kan vallen.

Lees uw beleidsinformatie om erachter te komen welke procedures uw zorgverlener als experimenteel categoriseert. Als u de details in de materialen die u hebt niet kunt vinden, neemt u contact op met uw provider en vraagt ​​u om een ​​schriftelijk overzicht van het dekkingsbeleid.

Als u behandeling zoekt voor een procedure die is gecategoriseerd als experimenteel en daarom door uw verzekeringsmaatschappij wordt geweigerd, kunt u tegen de beslissing in beroep gaan. Als je het beroep verliest, kun je de zaak voor de rechter brengen, hoewel het rechtsstelsel vaak heel langzaam vooruit werkt, wat nadelig kan zijn voor iemand die ernstig ziek is.

Het komt neer op

Om de complicaties van een reeds bestaande aandoening te voorkomen, neemt u alle nodige stappen om de zorgdekking te behouden. Wanneer u van baan verandert, meldt u zich onmiddellijk aan voor een nieuwe dekking (of zodra uw bedrijf dit toelaat) om een ​​pauze van meer dan 63 dagen te voorkomen. Als u uw baan verliest, meldt u zich aan voor COBRA om uw voordelen voort te zetten. Als uw COBRA-dekking eindigt voordat u een nieuwe werkgever vindt, koop dan een particuliere ziektekostenverzekering. Als al het andere faalt, neemt u contact op met de commissaris van uw staatsverzekering voor meer informatie over het verzekeringsprogramma van de staat.

Zie Inleiding tot verzekering: ziektekostenverzekering en veilige en betaalbare ziektekostenverzekering na het werk voor meer informatie.