Wat dekt de ziekteverzekering niet?

Navigeren door ziektekostenverzekeringen is een monumentale taak. Er is iets anders aan de gezondheidszorg dat een bureauprobleem veroorzaakt bij de vele verschillende deelnemers aan het systeem. Het meest opvallende is dat de consument geen zeggenschap heeft over welke diensten worden verleend, welke diensten worden gedekt en hoeveel hij of zij uiteindelijk verantwoordelijk zal zijn. voor het betalen. Het is geen ongewoon scenario dat een arts om een ​​service vraagt, de patiënt volgt de bevelen van de arts op, de verzekering betaalt slechts een deel of helemaal geen en de patiënt blijft achter met de tas - en de rekening.

Een ander veel voorkomend scenario is een patiënt die zijn of haar arts belt om de prijs van een bepaalde test of behandeling te vragen, maar alleen te horen krijgt dat de prijs onbekend is. Of wie zijn of haar zorgverzekeraar belt om te vragen wat de gebruikelijke vergoeding is voor een service - om te bepalen hoeveel hiervan wordt gedekt - om te horen dat het "ervan afhangt". Niemand zou naar de plaatselijke elektronicawinkel gaan en een tv kopen zonder de prijs te horen - maar in de medische zorg is dit eigenlijk wat van de patiënten wordt verwacht.

Om eerlijk te zijn, hebben de zorgverzekeraars, van oudsher bekend als een soort poortwachter voor de gezondheidszorg, dit erkend en de afgelopen jaren geprobeerd de prijstransparantie te verbeteren. Ondanks deze inspanningen zijn er veel valkuilen die verband houden met de dekking van de ziekteverzekering en leren hoe deze te navigeren moet zorgen voor een meer opgeleide zorgconsument.

Belangrijkste leerpunten

• De ziektekostenverzekering dekt doorgaans de meeste dokters- en ziekenhuisbezoeken, geneesmiddelen op recept, verzorgingsproducten en medische hulpmiddelen.
• De meeste ziektekostenverzekeringen dekken geen electieve of cosmetische procedures, schoonheidsbehandelingen, off-label drugsgebruik of gloednieuwe technologieën.
• Als dekking voor de gezondheid wordt geweigerd, vragen verzekeringnemers een beroep op uitzonderingen of vergoedingen op basis van de situatie en prognose van een persoon.

Medicare - De routekaart

Medicare biedt het meeste inzicht in de gedekte voordelen voor consumenten. Het Medicare-systeem is een door de overheid beheerd ziekteverzekeringssysteem dat voornamelijk wordt verleend aan Amerikaanse burgers van 65 jaar en ouder. Over het algemeen is het Medicare-systeem de basis voor alle uitkeringen van zorgverzekeringen. Veel commerciële ziektekostenverzekering model basisplan voordelen na die voordelen toegekend aan Medicare-ontvangers. De focus ligt op gezondheid en welzijn in plaats van ziekte; jaarlijkse fysieke examens worden niet volledig gedekt door Medicare en behandeling voor ernstige aandoeningen vereist meestal ook een co-pay of co-assurantie betaling. Nadat het basisplanontwerp is ingesteld, worden andere voordelen toegevoegd, afhankelijk van de vereisten van de sponsor (zoals een werkgever) van het plan.

Om de basis te begrijpen van wat onder het Medicare-plan valt, kunt u de medicare.com-website bezoeken. Medicare is geen "early adopter" -systeem; daarom worden de meeste nieuwe technologieën meestal helemaal niet behandeld, of zo robuust als andere, meer beproefde technologieën. Een voorbeeld is medicijn-eluerende stents versus blank metalen stents bij hartprocedures of keramische heupvervangingen versus traditioneel metaal. Het is veel gemakkelijker om dekking te krijgen voor bewezen procedures in plaats van die welke mogelijk als "testprocedures" kunnen worden beschouwd. Evenzo blijven gedekte labtests vaak achter bij de nieuwste technologie; een voorbeeld is de thinprep pap-test.

Diensten meestal niet gedekt

Hoewel elk voordeelplan anders is, afhankelijk van de behoeften van de sponsor en afhankelijk van de nationale regelgeving (elke staat heeft zijn eigen verzekeringscommissaris), zijn er diensten die meestal niet door de meeste plannen worden gedekt.

Schoonheidskosten

Veel diensten die het uiterlijk van een persoon verbeteren, zoals plastische chirurgie en sommige dermatologische procedures, worden vaak niet gedekt door typische plannen. Interessant is dat omdat consumenten ervoor kiezen om deze procedures te hebben, er grote prijstransparantie voor hen is. Als een consument laserhaarverwijdering wil, kan hij een willekeurig aantal providers bellen en elk kan meteen een prijsopgave doen.

Vruchtbaarheid Behandelingen

Deze kosten worden meestal niet door de ziekteverzekering gedekt, hoewel zorgverzekeraars verplicht zijn alle testen te betalen die nodig zijn om een ​​diagnose te stellen. Dit is echter een van de behandelingsgebieden die per staat verschillen.

Off Label

Geneesmiddelen op recept zijn getest en goedgekeurd voor specifieke aandoeningen, zoals auto-immuunziekten. Soms kunnen deze medicijnen worden voorgeschreven voor aandoeningen die niet op het "label" staan. In sommige gevallen kan de verzekeringsmaatschappij de betaling voor dit off-label gebruik weigeren.

Nieuwe technologie in producten of diensten

Het dekken van deze kosten gebeurt vaak langzaam, vooral als de technologie geen extra voordeel voor de extra kosten aantoont. Medische bedrijven moeten aantonen dat een nieuw medicijn, product of test een meetbaar voordeel oplevert voor de consument, zodat de kosten de mortaliteit of morbiditeit zullen verbeteren. Aangezien Medicare geen vroege invoering van nieuwe technologie is, volgen andere verzekeringsplannen meestal en wachten op meer gegevens voordat ze worden opgenomen in de gedekte voordelen.

toevlucht

Hoewel er meestal geen diensten zijn, zijn er "speciale gevallen" waarin verzekeringsmaatschappijen uitzonderingen maken en deze diensten dekken. In veel gevallen waarin diensten niet worden gedekt, zijn er echter verschillende andere acties die consumenten kunnen ondernemen.

• In gevallen waarin een nieuwe technologie extra voordelen biedt ten opzichte van de oudere technologie, proberen consumenten verschillende dingen om de verzekeringsmaatschappij te laten betalen. Veel verzekeringsmaatschappijen vereisen dat artsen "bewijzen" waarom de duurdere procedure of het product voordeliger is. Bovendien kan een verzekeringsmaatschappij vaak een specifiek bedrag betalen voor een procedure en kan de patiënt het verschil betalen om de nieuwe technologie te krijgen - met andere woorden, gedeeltelijke dekking is beschikbaar. De eerste stap in dit proces is om de dekking met de verzekeringsmaatschappij te bespreken, te bepalen wat wordt gedekt en een overeenkomst met de arts te hebben voor de totale kosten en wat u moet betalen.
• Veel nieuwe medicijnen of diensten die op de markt worden geïntroduceerd, worden getest om extra voordelen of gebruik te testen. Consumenten kunnen proberen aan een van de proeven deel te nemen en de service of het product als onderdeel van de proef ontvangen. Hoewel elk onderzoek anders is opgezet, hebben velen een groep deelnemers die een "placebo" krijgen, een nepbehandeling, dus u bent niet gegarandeerd van het medicijn of de dienst. Uw arts moet u kunnen helpen bij het leren van beschikbare onderzoeken, omdat de FDA de lijst van geneesmiddelenonderzoeken vereist (klinische onderzoeken. Gov).
• Ziektekostenverzekeraars bieden de mogelijkheid voor verzekerden om een ​​rijder te kopen, een extra poliskenmerk, voor een specifiek gedekt voordeel. Deze rijders kunnen echter duur zijn en kunnen mogelijk niet voor alle behandelingen worden gekocht.
• Gedekte personen kunnen een weigering van een verzekeringsmaatschappij betwisten. Elke verzekeringsmaatschappij is verplicht een verzekerde persoon de procedure te verstrekken die nodig is om in beroep te gaan. Als het beroepsproces leidt tot een nieuwe weigering, kan de verzekerde consument bovendien een beroep doen op de commissaris van de staatsverzekering voor een herziening van de zaak. Het proces kan wat lang duren, maar is vaak kosteloos voor de verzekerde.

Overige valkuilen bij verzekeringen

Sommige artsenpraktijken helpen consumenten door het doolhof te navigeren om de dekking te bepalen. Als consument wordt het echter aanbevolen dat u rechtstreeks met de verzekeringsmaatschappij spreekt om te bevestigen dat de procedure wordt gedekt. Ondanks deze aanbeveling zullen verzekeringsmaatschappijen soms niet spreken met het lid, en alleen met het kantoor van de arts, een nogal frustrerende ervaring. Doorzettingsvermogen loont echter meestal.

Er zijn nog vele andere valkuilen van verzekeringsdekking waarvan consumenten op de hoogte moeten zijn. Enkele van de meest voorkomende zijn:

• Voorafgaande goedkeuring is een belangrijk aandachtspunt, omdat veel verzekeringsplannen dit vereisen voor bepaalde procedures.
• In-netwerk versus uit-netwerk: veel verzekeringsplannen zijn ontworpen met artsen en faciliteiten in het netwerk. Deze netwerkaanbieders hebben vaak een contract met de verzekeringsmaatschappij om een ​​overeengekomen prijs te betalen voor verschillende diensten. Zorg ervoor dat alle componenten voor een procedure worden behandeld. Controleer bijvoorbeeld of niet alleen een chirurg en het ziekenhuis een netwerk hebben, maar ook de anesthesist. Zorg ervoor dat de tests naar een in-netwerk of voorkeurslaboratorium worden verzonden.
• De kosten en dekking van geneesmiddelen op recept variëren, afhankelijk van het formularium van een plan. Het formularium, meestal te vinden op de website van een zorgverzekeraar, geeft informatie over goedkopere geneesmiddelen via Tier 1 versus Tier 3, substituten of generieke versies van de geneesmiddelen. Voor sommige speciale medicijnen, zoals injecteerbare medicijnen, is mogelijk extra goedkeuring vooraf vereist voordat de verzekeringsmaatschappij deze betaalt.

Het komt neer op

Het begrijpen en werken binnen de richtlijnen van de ziekteverzekering is complex. Veel bedrijven bieden leden toegang tot een enorme hoeveelheid informatie op beveiligde websites. Deze informatie kan leden helpen om een ​​arts of faciliteit te selecteren, het formularium te bekijken en andere interessante informatie te leren. Maar om te begrijpen wat een gedekt voordeel is, is een live discussie met een verzekeringsvertegenwoordiger de beste manier van handelen. Naarmate meer en meer van de gezondheidszorgkosten naar het lid worden geduwd, moet het lid meer en meer beslissen over het "winkelen".